Borelioza z Lyme  - lek. med. Jadwiga Tarasiuk

Borelioza z Lyme (krętkowica kleszczowa, Lyme disease, Lyme borreliosis) jest przenoszoną przez kleszcze, przewlekłą, wieloukładowa chorobą odzwierzęca, wywołaną przez krętka Borrelia burgdorferi. Wyodrębniona została jako oddzielna jednostka chorobowa stosunkowo niedawno, natomiast objawy kliniczne były opisywane jako samodzielne schorzenia już pod koniec XIX wieku. W 1883 roku Alfred Buchwald scharakteryzował skórne, rozsiane wykwity rumieniowe prowadzące do zaniku skóry.
kleszcz W 1910 roku Arvid Afzelius opisał po raz pierwszy obrączkowatą zmianę skórną, wolno powiększającą się obwodowo. Podejrzewał, że zmiana ta powstała w wyniku ukłucia przez kleszcza Ixodes ricinus i nazwał ją rumieniem wędrującym (erythema migrans EM). W 1902 roku Herxheimer i Hartman opisali zanikowe zmiany skóry kończyn dolnych jako acrodermatitis chronica atrophicans (ACA). W 1911 roku Jean Louis Burckhard opisał zmiany skórne o typie lymphocytoma.

W roku 1922 po raz pierwszy przedstawiono pacjenta, u którego w wyniku kontaktu z kleszczem wystąpił rumień na skórze, a następnie zapalenie korzonków nerwowych i zespół oponowy. W 1944 roku Bannwarth opisał zespół neurologiczny, na który składały się: ból korzonkowy, przewlekłe limfocytarne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych oraz zapalenie nerwów czaszkowych lub obwodowych. Objawy te były poprzedzone wystąpieniem rumienia na skórze.

W 1946 roku Nanna Schvartz po raz pierwszy zastosowała penicylinę w leczeniu acrodermatitis chronica atrophicans. W latach 1954-55 różni autorzy dowiedli etiologii zakaźnej, dokonując przeszczepów skóry od chorych z erythema migrans na ochotników, u których rozwijała się typowa zmiana Pierwszy opis rumienia wędrującego na terenie USA pochodzi dopiero z roku 1970, kiedy to Rudolf Scrimenti opisał przypadek zachorowania lekarza podającego ukłucie przez kleszcza. Kamieniem milowym w tej sprawie okazały się obserwacje dokonane przez Steere i wsp. w roku 1977. Autorzy ci opisali endemiczne występowanie zachorowań na zapalenie stawów w miasteczku Old Lyme w stanie Connecticut. Dotyczyły one młodych ludzi, z których u części objawy ze strony narządu ruchu były poprzedzone wystąpieniem EM. Chorobę, za której przenoszenie uczyniono odpowiedzialnym kleszcza Ixodes, nazwano wówczas Lyme arthritis. Następne badania udowodniły, że choroba ta dotyczy nie tylko stawów i zmian skórnych, ale także układu nerwowego i krążenia. Wkrótce wykryto czynnik etiologiczny, którym były krętki wyizolowane przez Burgdorfera z kleszczy, a przez Steere i Benach również z krwi chorych na chorobę z Lyme. Badania innych autorów potwierdziły że krętek nazwany na cześć odkrywcy Borrelia burgdorferi, jest wspólnym czynnikiem etiologicznym dla EM, ACA, Lyme arthritis i zespołu Bannwartha, a także pozostałych jednostek chorobowych zaliczanych obecnie do typowego obrazu boreliozy z Lyme.

W Polsce pierwszy opis przypadku EM został przedstawiony przez Rosnera w 1948r, natomiast zachorowania na boreliozę z Lyme(BL) zaczęto rozpoznawać dopiero od końca lat osiemdziesiątych. W latach 1991-1994 opisano również ogniska endemicznego występowania tej choroby w naszym kraju.


 

ETIOLOGIA

Borelioza wywoływana jest przez krętki Borrelia burgdorferi sensu lato.(B.b). Zostały one opisane po raz pierwszy przez Burgdorfera w preparatach uchyłków jelit kleszczy. Oprócz opisywanej w USA B.b. sensu stricto, za zachorowania w Europie odpowiedzialne są również B. garinii i B. afzelii, co jest przyczyną dużego zróżnicowania obrazu klinicznego choroby w różnych częściach świata. B.b. należy do rodziny Spirochaetaceae, które są ruchliwymi bakteriami G (-), spiralnymi, z peryplazmatycznymi wiciami. Nie wytwarzają endospor, ale w niekorzystnych warunkach wytwarzają formy sferoidalne. Osiągają one długość od 8 do 22um i tworzą 3-10 zwojów. Powierzchniowa warstwa oraz trójblaszkowa błona zewnętrzna otacza peryplazmatyczną przestrzeń z 3-18 wewnętrznymi wiciami. Bakteria posiada jeden liniowy chromosom i pozachromosomalne DNA w formie kolistych i liniowych plazmidów. Są one prawdopodobnie odpowiedzialne za kodowanie białek powierzchniowych błony zewnętrznej (OspA, OspB). Z powodu częstych zmian zachodzących w materiale genetycznym plazmidów łatwo dochodzi do zmian antygenów tych struktur, co w znacznym stopniu utrudnia diagnostykę tego schorzenia.

Borrelia burgdorferi hodują się trudno, rosną na złożonym podłożu płynnym Barbour-Stoenner-Kellyego w optymalnej temperaturze 33-35°C. Czas pomiędzy kolejnymi podziałami komórki jest długi i wynosi od 12 do 24 godzin. Izolacja bakterii z kleszczy jest stosunkowo łatwa, trudno ją natomiast przeprowadzić u ludzi. Hodowla udaje się głównie ze skóry, zwłaszcza z brzegów EM. Próby izolacji bakterii z krwi, mazi stawowej i płynu mózgowo-rdzeniowego są bardzo trudne do przeprowadzenia.


EPIDEMIOLOGIA

Krętki B.B. są przenoszone na ludzi przez kleszcze z gatunku Ixodes. W Europie i Azji są to rodzaje: Ixodes ricinus i Ixodes persulcatus, w Ameryce Północnej: Ixodes pacificus i Ixodes dammini.. Opisywano też występowanie kleszczy w Australii i Afryce Północnej, ale przypadki zachorowań były tam odnotowywane sporadycznie.

Kleszcze żerują na ponad 300 gatunkach ssaków, ptaków i gadów. Wiele z tych zwierząt jest rezerwuarem B.b. Są to przede wszystkim drobne gryzonie z rodziny nornikowatych i myszowatych. Podkreśla się też rolę innych zwierząt - wolnożyjących, np. jelenie, sarny, wilki oraz domowych - psy, konie, owce, krowy.

Krętki występują także u innych gatunków kleszczy oraz u moskitów, pewnych gatunków pcheł, much i komarów. Wydaje się jednak, że owady te nie przenoszą ich na ludzi.

Do zakażenia dochodzi w czasie bezpośredniego kontaktu zakażonego kleszcza z człowiekiem i przedostania się jego śliny lub wymiocin przez skórę żywiciela. Wczesne usunięcie pasożyta ogranicza ryzyko zakażenia, gdyż uważa się, że do zakażenia potrzebny jest okres 36-48 godzinnego pozostawania kleszcza w skórze. Najczęściej do zakażenia człowieka dochodzi w wyniku kontaktu z nimfami, które są małymi i trudnymi do zauważenia, a przy tym najbardziej agresywnymi formami rozwojowymi kleszczy. W nimfach stwierdza się 10-20 razy więcej krętków niż w pozostałych postaciach kleszczy. Z tego powodu najwięcej zachorowań notuje się w okresie żerowania nimf, czyli od maja do sierpnia.

U kleszczy zakażenie B.b. przenoszone jest transstadialnie i transowarialnie. Jest to możliwe dzięki przemieszczaniu się bakterii z hemolimfą z przewodu pokarmowego do różnych tkanek, w tym ślinianek i narządów rozrodczych. Powoduje to zakaźność we wszystkich stadiach rozwojowych kleszczy, a w przypadku postaci doskonałej umożliwia przenoszenie zakażenia na kolejne stadia rozwojowe.

Zachorowania na boreliozę z Lyme opisywano we wszystkich krajach europejskich - rocznie około kilku tysięcy, a pojedyncze przypadki na Dalekim Wschodzie, w Australii, Afryce oraz Ameryce Połudiowej. Najwięcej zachorowań wykrywa się USA, gdzie na przykład w 1994 roku zgłoszono ponad 13 tys. przypadków. Chorobę tę zarejestrowano już we wszystkich stanach. Charakterystyczne jest, że w Ameryce częściej obserwuje się manifestacje stawowe przy prawie zupełnym braku ACA, natomiast w Europie częściej opisywano neuroboreliozę.

Badania prowadzone przez licznych autorów zarówno w Polsce, jak i w innych krajach, wskazują na dużą częstość występowania przeciwciał przeciw B.b w grupach o dużym ryzyku, szczególnie wśród leśników i rolników. Najwyższą zachorowalność na boreliozę w Europie odnotowano w Czechach oraz Austrii.


 

OBRAZ KLINICZNY

Borelioza z Lyme jest przewlekła, wielofazową chorobą układową, charakteryzującą się występowaniem objawów skórnych, stawowych, kardiologicznych i neurologicznych. Ich różnorodność oraz podobieństwo do wielu innych schorzeń znacznie utrudnia rozpoznanie.

W Europie najczęściej używa się podziału klinicznego ustalonego przez Asbrink i Hovmarka, który wyróżnia boreliozę wczesną (stadium zakażenia ograniczonego i zakażenia rozsianego) i późną (stadium zakażenia przewlekłego).

  1. Wczesna borelioza z Lyme
    • stadium - zakażenia ograniczonego
      • rumień wędrujący
      • chłoniak limfocytarny skóry
    • stadium - zakażenia rozsianego
      • rumień wędrujący mnogi (wtórny)
      • wczesna neuroborelioza
      • zapalenie stawów
      • zapalenie mięśnia sercowego
      • inne zmiany narządowe
  2. Późna borelioza z Lyme
    • stadium - zakażenia przewlekłego
      • przewlekłe zapalenie zanikowe skóry kończyn
      • neurologiczne, reumatologiczne lub inne zmiany narządowe utrzymujące się przez co najmniej 12 miesięcy

Okres wylęgania boreliozy z Lyme, objawiającej się w postaci rumienia wędrującego, wynosi przeciętnie od 3 do 30 dni. Jednak w przypadku braku EM inne objawy wczesnego stadium zakażenia mogą wystąpić po wielu miesiącach, a stadium późnego nawet po kilku latach. Obraz kliniczny jest zmienny i często objawy kliniczne stadium wczesnego mogą być słabo zaznaczone albo w ogóle nie występować, a niektórzy chorzy zgłaszają się z dolegliwościami charakterystycznymi dla ostatniego okresu choroby. Zdarza się współistnienie różnych faz choroby u jednego pacjenta.

Pojawienie się pierwszego stadium choroby związane jest z odpowiedzią organizmu na miejscowe rozprzestrzenianie się krętkow B.b. w skórze. Patognomicznym objawem tego okresu jest rumień wędrujący. Występuje on u około połowy pacjentów. W stadium wczesnym rozsianym bakterie drogą krwi i chłonki przenikają do różnych tkanek i narządów. Powstają tam nacieki złożone z limfocytów i komórek plazmatycznych, w naczyniach krwionośnych zmiany o typie vasculitis, których przyczyną może być obecność krętków lub kompleksów immunologicznych wewnątrz lub wokół ścian naczyń. U części osób nie leczonych (ok. 20%) mogą rozwinąć się w wiele lat po zakażeniu objawy późnej boreliozy z Lyme, prowadzące do trwałego uszkodzenia zajętych narządów.

Rumień wędrujący EM jest zmianą skórną powstającą w miejscu lub pobliżu punktu ukłucia przez kleszcza. U dorosłych najczęściej lokalizuje się na kończynach i tułowiu, u dzieci - na głowie i szyi. Początkowo jest to czerwona grudka lub plamka, która powiększa się obwodowo. Towarzyszy temu centralne przejaśnianie się zmiany i tworzenie się 1-2 cm obrączki rumieniowatej, odgraniczonej od zdrowej skóry. Nietypowe postacie mają nieregularny kształt, czasem z obecnością wybroczyn lub pęcherzyków. Według zaleceń CDC średnica zmiany ponad 5 cm jest cechą charakterystyczną, odróżniającą EM od skórnego odczynu hyperergicznego, występującego bezpośrednio po ukłuciu przez kleszcza lub owada. Początek rumienia może pozostać bezobjawowy, może towarzyszyć mu miejscowo świąd i pieczenie skóry lub objawy ogólne: męczliwość, gorączka, bóle głowy, mięśni i stawów, miejscowa limfadenopatia, zaburzenia czucia i kołatanie serca. Leczony czy nie, rumień ustępuje bez śladu, rzadko przed upływem 4 tygodni.

 

Chłoniak limfocytarny skóry (LBC) jest swoistą, łagodną zmianą skórną w postaci grudki lub guzka o sinoczerwonej barwie, wzmożonej spoistości, średnicy 1-5mm. Pojawia się w kilka tygodni do 10 miesięcy od kontaktu z zakażonymi kleszczami, niekoniecznie w miejscu jego ukłucia. Nie leczony utrzymuje się nawet kilka lat. Występuje rzadko (ok. 1% chorych) Zmiana, najczęściej pojedyncza, umiejscawia się na płatkach usznych, brodawkach i otoczkach sutkowych, mosznie. Opisywano również postacie rozsiane.

Rumień wędrujący mnogi to liczne zmiany skórne o charakterze rumienia wędrującego, które są zazwyczaj mniejsze od pojedynczych. Występują tylko u niektórych pacjentów z EM uprzednio obecnym. Około połowie pacjentów towarzyszą przy tym objawy ogólne (bóle głowy, mięśniowo-stawowe, sztywność karku, osłabienie).

Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn ACA ujawnia się jako sinawoczerwona zmiana skórna o charakterze ciastowatego obrzęku, najczęściej na dystalnych częściach kończyn. U około 20% chorych jest poprzedzona wystąpieniem EM na tej samej kończynie od pół roku do 8 lat wcześniej. Po kilku latach zmiany zapalne przekształcają się w zanikowe. Dotyczy to głównie naskórka, który cienieje, łatwo dochodzi do jego urazów i powstawania trudno gojących się owrzodzeń. Pojawiają się neuropatie obwodowe oraz bóle mięśniowo-kostne. Niekiedy dochodzi do zwichnięć, zwłaszcza w zajętych stawach dłoni i stóp. Opisywane zmiany zwykle obserwowane były u osób starszych, które rzadko pamiętały kontakt z kleszczem, Często ACA współistnieje z neuroboreliozą.

Zmiany w układzie krążenia pojawiają się u około 4-8% pacjentów, zwykle po kilku tygodniach od zakażenia. Chorzy zgłaszają omdlenia, uczucie kołatania serca, bóle w klatce piersiowej. Opisywano zaburzenia przewodnictwa i rytmu, zapalenia osierdzia, wsierdzia i mięśnia sercowego oraz rzadkie przypadki pancarditis. Choroba przebiega u około 70% pacjentów pod postacią bloków przedsionkowo-komorowych o zmiennym stopniu. U około 50% pacjentów pojawia się wysięk do worka osierdziowego, rzadko dochodzi do niewydolności krążenia. Zwykle zmiany w układzie krążenia ustępują szybko, maksymalnie po 6 tygodniach bez następstw. Jednak u około 5% chorych zaburzenia rytmu serca nie ustępują całkowicie. Nieznaczne zaburzenia przewodzenia, nie powodujące dolegliwości subiektywnych, mogą być obserwowane u ok. 40% chorych. W niektórych przypadkach może dojść do kardiomiopatii rozstrzeniowej.

Neuroborelioza - w początkowym okresie objawy są bardzo zmienne, charakterystyczna jest jednak senność i łatwa męczliwość. Choroba ujawnia się zwykle pod postacią limfocytarnego zapalenia mózgu, zapalenia nerwów czaszkowych lub zapalenia korzeni nerwowych. Klasyczną postacią jest zespół Bannwartha. Charakterystycznym objawem wczesnej neuroboreliozy jest porażenie nerwu twarzowego, które może poprzedzać lub następować po zespole Bannwartha, czasem towarzysząc objawom zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym to cytoza rzędu 50-500 kom/mm3, podwyższony poziom białka (60-120mg%) przy prawidłowym lub nieznacznie obniżonym poziomie glukozy i dodatnich odczynach globulinowych, Późna neuroborelioza to zmiany w układzie nerwowym, które utrzymują się lub ujawniają po roku od pierwszych objawów choroby. Mogą dotyczyć zarówno OUN, jak i obwodowego układu nerwowego. Przyjmują postać encephalitis, encephalomeningitis, encephalomyelitis, radiculoneuritis. Obserwuje się również zespoły otępienne, depresyjne, psychotyczne, pseudoguzowe, porażenia spastyczne, niedowłady, upośledzenie czynności zwieraczy. Zaburzenia ze strony OUN mogą przypominać stany poudarowe z przemijająca hemi- lub monoparezą, uszkodzeniem nerwów czaszkowych, głównie VII i VIII. Są one spowodowane zaburzeniami przepływu krwi w naczyniach mózgowych. Zmiany w móżdżku mogą prowadzić do zaburzeń równowagi i chodu. W obwodowym układzie nerwowym najczęściej dochodzi do polineuropatii czuciowej z porażeniami spastycznymi, bólami korzeniowymi, nietrzymaniem moczu. Cechą charakterystyczną badania histopatologicznego tkanek OUN jest częste występowanie ognisk demielinizacji podobnych do stwierdzanych w stwardnieniu rozsianym.


 

DIAGNOSTYKA

Metody laboratoryjne służące do potwierdzenia klinicznego rozpoznania boreliozy można podzielić na:

  1. bezpośrednie
    • ocena mikroskopowa,
    • technika hodowlana,
    • wykrywanie antygenu,
    • reakcja łańcuchowa polimerazy.
  2. pośrednie
    • testy proliferacji limfocytów T,
    • badania serologiczne oparte o technikę immunofluorescencji pośredniej lub immunoenzymatyczną
    • testy serologiczne oparte o technikę Western blot.

Pierwsze z nich polegają na wykrywaniu krętków lub ich składników w badanym materiale, drugie - na pomiarze odpowiedzi immunologicznej na antygeny bakterii.


LECZENIE

We wczesnej fazie choroby większość klinicystów zaleca stosowanie penicylin półsyntetycznych. W leczeniu EM stosuje się najczęściej penicyliny półsyntetyczne oraz antybiotyki z grupy tetracyklin. Zalecany czas leczenia - 21 do 30 dni. Najczęściej stosowana jest amoxycylina 2,0 do 3,0g/dobę w 3-4 dawkach podzielonych. Doxycyclinę należy stosować w dawce 2x100mg na dobę przez 3 tygodnie. Alternatywnie przy rumieniu rozsianym wskazane jest podawanie ceftriaksonu w dawce 2g/dobę.

W leczeniu neuroboreliozy antybiotykami z wyboru są cefalosporyny III generacji: cefotaksym 3x2g na dobę lub ceftriakson -2g/dobę przez 30-40 dni. W ostrym okresie choroby stosuje się też leczenie objawowe (przeciwobrzękowe), wyjaśnienia wymaga ewentualne stosowanie kortykoidów.


Jadwiga Tarasiukdoktor n. medycznych
Nr prawa wyk. zawodu2768977
Członek OILOIL w Białymstoku
Specjalizacje: LP006-25-0352, choroby wewnętrzne, st. 1
LP007-25-0354, choroby zakaźne, st. 2
Dane pochodzą z : http://www.oil.org.pl/xml/oil/oil68/rejlek/hurtd
Uwaga kleszcze
Było wizyt na tej stronie od 10 lipca 2000